Последни данни от Терапия с Тестостерон 2020
По-внимателният поглед върху доказателствата за терапия с тестостерон за мъже показва защо враждебността, свързана с лечението, се основава на погрешни предположения.
Малко са темите, които предизвикват повече страсти, отколкото предизвиква темата за терапията с тестостерон при мъжете и скорошния дебат във Фармацевтичен журнал (The Pharmaceutical Journal 2020) потвърждава точно това.
Всички се отнасяме емоционално към тази тази тема, но обикновено имаме малко познания и не разполагаме с особено много доказателства.
В някои дискусии се разбира, че участващите очевидно са избрали за свой източник на доказателства някои определени истории, като част от тях звучат по-скоро като вицове.
Докторите които се се занимават с мъже с различни физически проблеми, най-често с еректилна дисфункция, ниско сексуално влечение, намалена физическа сила и ниска енергия, с потвърдени ниски нива на тестостерон, редовно виждат ползите от една тестостеронова терапия.
Тук не става дума за "мъжка менопауза", тъй като това състояние не съществува в този контекст. 80% от мъжете поддържат нивата на тестостерон през целия си живот.
Тестостероновата терапия не е младежки еликсир, вълшебно хапче или афродизиак.
В тази статия ще обясним на кого и как е показана терапията с тестостерон, както и за някои симптоматични хормонални дефицити, които са предимно следствие от метаболитен синдром и диабет тип 2.
Мъжете заслужават да бъдат диагностицирани и лекувани по същия начин, както ако трябваше да им бъде лекуван например хипотиреоидизъм, който също се свързва с възрастта и с хормоналния дефицит, често без ясна причина, и се наблюдава главно при жените.
Настоящите насоки на Международното общество за изследване на стареенето при мъжете, Европейската асоциация по урология, Международното дружество за сексуална медицина и Британското общество за сексуална медицина определят хипогонадизма (HG) или дефицита на тестостерон (TD) като „биохимичен синдром, свързан с увеличаване и характеризиращ се с дефицит на серумни нива на андроген със или без намалена геномна чувствителност към андрогени.
Това може да доведе до значителни промени в качеството на живот и да повлияе неблагоприятно на функцията на множество органи.
Мъжете с ниски нива обикновено имат определени медицински причини - заболяване на тестисите или сърдечно-метаболитно заболяване като например диабет тип 2.
Около три четвърти от мъжете поддържат нивата на тестостерон през целия си живот. Тези с ниски нива на тестостерон обикновено показват медицински причини като тестикуларно заболяване или сърдечно-съдови заболявания като диабет тип 2, където разпространението на нисък тестостерон е 40%.
Няма такова нещо като „мъжка менопауза“ (термин, който може да прочетете в някои материали) и терапия с тестостерон като „еликсир на младостта“ или помагането на възрастните хора да намерят своето „моджо“.
Горните насоки препоръчват тестостеронът да се измерва като задължителен тест за всички мъже с еректилна дисфункция и че мъжете с нива на общия тестостерон (TT) под 8 nmol / L обикновено трябва да се подлагат на лечение, а пациентите с нива 8-12 nmol / L трябва да обмислят минимум шест месеца провеждане на терапията в зависимост от тежестта на симптомите.
През 2017 г. Американският колеж по ендокринология препоръча измерване на тестостерона при всички мъже с диабет тип 2, индекс на телесна маса над 30 kg / m2 или обиколка на талията над 102 см.
Това предполага, че дефицитът на тестостерон е важен здравословен проблем.
Принципите на Princeton III за лечение на еректилна дисфункция и сърдечно-съдови заболявания показват, че измерването на тестостерона е задължително за всички мъже с еректилна дисфункция (ED) и предполага, че TT е независим маркер за бъдещи сърдечно-съдови (CV) събития.
Многобройни дългосрочни проучвания показват, че ниският TT и свободният тестостерон (FT) са свързани с повишена смъртност от сърдечно-съдови заболявания и всички по-горе изброени причини причини, след коригиране на други рискови фактори, особено при мъже със съществуващо метаболитно заболяване и диабет тип 2.
През петте години след Европейското проучване за стареене при мъжете през 2013 г. беше установено, че ED и ниският TT независимо предсказват смъртността и че мъжете с двете състояния са особено изложени на риск.
Странно е, че ниският тестостерон, силен предиктор за диабет тип 2, е напълно игнориран във Великобритания.
Няколко дългосрочни проучвания показват, че ниските нива на TT и PT независимо предсказват късно развитие на диабет тип 2 с три до четирикратен риск.
Тъй като ефектът на лутеинизиращия хормон не е проявен, авторите стигат до извода, че първичната HG не е рисков фактор за развитието на диабет тип 2, но ниският TT трябва да се разглежда като рисков маркер.
Доказателства за терапия с тестостерон
Може би причината да има скептицизъм относно терапията с тестостерон е, че синдромът на дефицит на тестостерон намалява. Ендокринолозите не са обучени по сексуална медицина и не четат списания по урология или сексуална медицина.
Уролозите не четат ендокринни списания. Кардиолозите четат само кардиологични списания. Пациентите изпитват притеснения, тъй като имат определени симптоми итрябва да бъдат лекувани.
Те не се нуждаят от философска дисертация за стареенето или теологията, те искат здравето си и възможностите си обратно. Не казваме на пациентите, че слепотата, глухотата, деменцията и загубата на зъби са „само част от стареенето“ и ще лекуваме хипотиреоидизъм на 100-годишна възраст, без да мислим, че това е ендокринно състояние, свързано със стареенето.
Лекарите и редакторите на списания може да са имали предварително представа за тестостерона и често избираме и интерпретираме проучванията въз основа на тези пристрастия. TD е силно симптоматично състояние и много дългите, плацебо-контролирани проучвания са трудни за провеждане.
Тестостероновата заместителна терапия (TRT) е свързана с множество подобрения във времето, които може да не изглеждат впечатляващи за тясно фокусирания специалист, но като цяло ще доведат до ползи, които имат значение за пациента.
Например, проучвания върху сексуалната функция в продължение на три месеца обикновено показват ползи само при желание, тъй като ED при TD е свързана със структурни и функционални промени в пениса, които се появяват едва след шест месеца и постепенно прогресират в продължение на няколко години.
Загубата на висцерална мастна тъкан и увеличаването на мускулната маса може да отнеме дори 12 месеца. Скептикът ще потърси краткосрочни проучвания и ще заяви, че резултатите са неубедителни.
„Отрицателни“ доказателства
Критиците на тестостероновата терапия често цитират научни статии, които доказват отрицателното въздействие на ТТ върху здравето на мъжете.
Неотдавнашно изпитване от проучване показа увеличение на атерома при мъже, приемащи тестостерон, в сравнение с плацебо, въпреки че коронарната калцификация беше подобрена с тестостерон.
Внимателният анализ на данните показа, че изходните нива на атерома са с 50% по-високи в групата на плацебо. Следователно те не бяха сравними групи. Пациентите и клиницистите бяха информирани за тези високи изходни нива за ясно етично ниво, а високорисковите мъже бяха насочени към кардиолози за поставяне на стент, байпас и по-агресивно намаляване на риска.
Следователно това престана да се квалифицира като рандомизирано контролирано проучване. Авторите не съобщават за коронарни събития, което не е възможно.
Взето по номинал, как тестостеронът може да бъде опасен, ако не са се появили сърдечни събития при група възрастни мъже със значителна атерома в продължение на 12 месеца?
За съжаление, този документ и свързаната с него редакция, публикувани в JAMA, вече бяха добре представени в медиите, преди партньорската проверка да разкрие тези сериозни ограничения.
В проучване за терапия с тестостерон при по-възрастни мъже (TOM), те получават до 150 mg тестостерон пропионат, което е по-високо от обобщението на продукта и препоръката.
Тестостероновата група имаше повече сърдечно-съдови пациенти на изходно ниво. Отокът и замаяността са класифицирани като сърдечни събития и промени в електрокардиограмата, непотвърдени от кардиолозите.
Двама мъже са починали в лекуваната група и проучването е спряно преждевременно. Нито едно друго изследване с тестостерон не е показало този ефект.
В проучване на 790 мъже, седем починали за 12 месеца на плацебо и трима на TT, но това било класифицирано като „незначително“ .
Положителни изследвания
Наскоро мета-анализ отчете положителни ефекти на ТТ върху инсулиновата резистентност и гликемичния контрол, както и върху намаляването на висцералното затлъстяване, увеличаването на мускулната маса, сексуалното желание и еректилната функция.
Седем надлъжни проучвания оценяват дългосрочната безопасност при пациенти, които са били правилно диагностицирани и лекувани до целеви нива за достатъчна продължителност c разлики от отрицателните изследвания.
Проспективно проучване на 587 мъже с диабет тип 2 включва 5,8 години проследяване. Ниските нива на тестостерон са определени като ТТ <10,4 nmol / L. Смъртността е била 19,2% в нелекуваната група с нисък тестостерон, 9% в нормалната група на тестостерон и 8,4% в групата с нисък тестостерон.
Подобно ретроспективно проучване в САЩ включва 1031 хипогонадни субекта с 372 на ТТ. Кумулативната смъртност е 21% в нелекуваната група срещу 10% в третираната група, като най-голям ефект има при по-младите мъже и при пациентите с диабет тип 2 . 857 мъже с TD и диабет тип 2. са проследявани в продължение на четири години. Пациентите са рандомизирани на дългосрочен тестостерон ундеканоат или плацебо в рандомизирано контролирано проучване.
Изследователите потвърдиха, че ниските изходни TT и FT са свързани с увеличаване на смъртността от всички причини през периода на изследването. Инхибиторите на ТТ и фосфодиестераза 5 (PDE5I) са независимо свързани с намалена смъртност от всички причини, с най-голяма полза при по-възрастните мъже.
Терапията с тестостерон е свързана с намаляване на сериозните неблагоприятни сърдечно-съдови събития и смърт Anderson et al. изучава 5695 мъже с нисък първоначален TT за повече от три години.
TT се свързва с намаляване на сериозните неблагоприятни сърдечно-съдови събития и смърт в рамките на три години в сравнение с липса или неуспех на лечението. Това проучване показа, че благоприятните ефекти на ТТ са предимно в намаляването на смъртността, а не в броя на събитията и ползите са свързани с постигането на терапевтични нива на тестостерон. Значително намаляване на тежките неблагоприятни сърдечно-съдови събития се наблюдава при ангиографски диагностицирана коронарна артериална болест . Sharma et al- оценени 83 010 мъже с ниски нива на ТТ.
Субектите бяха разделени на три групи
Отчетено петгодишно проследяване на 10 311 мъже на дългосрочен TRT в сравнение с контролна група при 28 029 и установено намаляване на риска от смъртност от всички причини (RR 0,67, 95% CI 0,62-0,73), сърдечно-съдови събития ( HR 0,84, 95% CI 0,72-0,98) и нови случаи на рак на простатата (RR 0,60, 95% CI 0,45-0,80) [31]. Тази година Cheetham et al. 8808 мъже и 35 527 нелекувани мъже с нисък тестостерон съобщават за лечение с ТТ и откриват 33% намаление на сърдечните събития, свързани с ТТ.
Тези проучвания предоставят най-убедителното доказателство, че ТТ е свързано с намаляване на смъртността от всички причини и сърдечно-съдови заболявания при мъже с добре дефиниран HG, които са били лекувани достатъчно продължително до средната горна норма.
Пациентите също се чувстват по-добре и има доказателства, че комбинацията от TT и PDE5I намалява смъртността от всички причини. Пациентите очакват проблемите да бъдат разглеждани от добре информирани лекари, а не от пристрастни здравни работници, които се отказват от стандартите си за социална справедливост.
Без откриването на силденафил щяхме да изпращаме всички мъже с ЕД при психиатри. Фармацевтичната реклама не би могла да разшири пазара на тестостерон повече от 20 години, ако лекарствата не бяха ефективни.
Аз лично съм лекувал над 1000 мъже със симптоматичен дефицит на тестостерон, проследявайки ги повече от десетилетие, и публикувах резултатите си.
Мога категорично да заявя, че (в комбинация с PDE5I) никога не съм предписвал друго лекарство, което да има такова въздействие върху живота на моите пациенти, техните партньори и дори техните семейства.
Статия е написана от - Джеф Хакет (бивш професор по мъжко здраве и диабет в Университета в Бедфордшир и консултант по урология и сексуална медицина в болница Good Hope, Бирмингам).
